¿Cómo lactar al niño con labio y paladar hendido?

El labio y paladar hendido son malformaciones congénitas craneofaciales, esta afección se manifiesta con síntomas que afectan la reparación, deglución, articulación del lenguaje, audición y la voz.

La fisura palatina es una malformación en la que el paladar está fisurado y falta una parte lo que permite la comunicación entre la boca y la cavidad nasal. El labio hendido es una interrupción del labio superior desde la nariz a la boca, con lo que la cavidad bucal está comunicada con el exterior.

Los bebes con esta alteración tienen más frecuencia de otitis media y alteraciones de la musculatura orofacial que se previenen y corrigen bien con la lactancia materna.

El problema respecto a la lactancia es que se precisa un vacío y sellado del pecho en la boca del lactante y al haber esas comunicaciones, entra aire, no se puede hacer vacío, el pecho se le escapa al lactante, y este no puede mamar; la leche tomada puede escaparse por la nariz. Sin embargo la madre debe saber que lactancia es lo mejor para su bebé con labio y/o paladar hendido y aplicando ciertas técnicas es posible. 

En el labio hendido sin fisura palatina, el propio pecho puede sellar el defecto e impedir la entrada de aire permitiendo el amamantamiento. En cambio, cuando hay fisura palatina el amamantamiento directo del pecho es muy ineficiente y con frecuencia no se puede realizar sin determinadas ayudas. También es más complicado si la fisura del labio es bilateral.

Los cambios de postura son de ayuda en estos casos. En el labio leporino una postura que “pegue” el labio superior al pecho (cambios de sentada clásica a “invertida”, o la propia madre tapando con un dedo la fisura labial) pueden permitir un amamantamiento eficaz. Caso de fisura labial doble, una posición que se puede intentar para sellar ambos defectos es la postura del caballito. Sostener la barbilla del bebé con la mano para pegarla al pecho es también un buen recurso . Mantener al bebé en postura semi-vertical es conveniente para disminuir las regurgitaciones de leche por la nariz. Posiblemente así también disminuya el riesgo de infecciones del oído medio por paso de leche al oído desde la nariz .

Si los cambios posturales no son suficientes, hay que recurrir en todas o algunas tomas a la extracción y administración de leche materna con vaso, cucharas o tetinas especiales o sonda. La leche de la propia madre siempre es preferible a una fórmula artificial.

Las prótesis que ocluyen provisionalmente el defecto del paladar de modo previo a la corrección quirúrgica no siempre mejoran la técnica de amamantamiento.

A las pocas horas de la cirugía reparadora, que se suele realizar entre los 3 y 6 meses para el labio hendido y los 6 a 12 meses para la fisura del paladar, se puede volver a poner al bebé al pecho . Los lactantes lloran menos alimentados directamente al pecho y eso protege la herida quirúrgica .Puede ocurrir que el lactante tarde en aprender a mamar correctamente algún tiempo tras la operación.

Se debe otorgar asesoría a las madres de niños con labio y paladar hendido sobre los beneficios de favorecer la lactancia materna temprana, por personal de salud en la clínica de lactancia materna.

Te recordamos las técnicas recomendadas para la lactancia materna en niños con labio hendido:

caballito

a) El lactante debe sostenerse de modo tal que el labio hendido quede orientado hacia la porción superior del pecho.

b) La madre puede ocluir la hendidura del labio con el pulgar u otro dedo y/o dar soporte a las mejillas del lactante a fin de reducir el ancho de la hendidura e incrementar el cierre alrededor del pezón. En el caso de labio hendido bilateral; una posición con el lactante sentado “caballito” sobre un cojín apoyado en la pierna de la madre, “cara a cara”, puede ser más efectiva que otras posturas para la alimentación.

Te recomendamos el siguiente video para ilustrar la información dada. https://youtu.be/EL3A9nBMB3o  

Neurodesarrollo y "madre-canguro"

La prematurez del recién nacido representa la primera causa de muertes en recién nacidos durante el primer mes de vida. Trae consigo una inherente mortalidad y secuelas a largo plazo en el 50% de los pacientes prematuros; esto como consecuencia de los sistemas comprometidos en la falta del desarrollo intrauterino por insuficiencia de estancia. Así pues, afecciones en la ventilación, intercambio gaseoso, afecciones cardiovasculares y las defensas de patógenos comprometen entre otras funciones el neurodesarrollo del recién nacido.

Para disminuir las repercusiones que esto tiene en estado neurológico del recién nacido se llevan a cabo los Cuidados Centrados en el Neurodesarrollo, entre los que entra el Método madre Canguro.

Este método es una técnica que consiste en el contacto piel a piel continuo, temprano y prologado entre la madre y su bebé prematuro.

Esta técnica se deberá iniciar en el hospital y puedan continuarse en el hogar, de ser posible alimentar únicamente mediante lactancia materna.

Se sabe que este método puede beneficiar prácticamente a todos los prematuros, sin embargo debe ser adaptado individualmente.

El tiempo mínimo estimado en el que se pueden explotar las ventajas el Método Madre canguro es 90 a 120 minutos; se coloca el bebé en posición vertical sobre el pecho de su madre/padre, en decúbito ventral, y con la cabeza de lado.

Los estudios han enumerado una serie de ventajas derivadas de este método. Entre estas se encuentra una mejora en la termorregulación, acelera la adaptación metabólica, reduce episodios de apnea, favorece la lactancia materna, hay un menor riesgo de infecciones, mayor ganancia de peso, reducción de la estancia hospitalaria, y por periodos prolongados esta práctica favorece la maduración del cerebro de los recién nacidos prematuramente.

Así pues, el Método Madre Canguro favorece el desarrollo de prematuros y reduce la morbilidad. Y acelera la maduración del cerebro de prematuros. 

Lactancia materna y prematurez

La Organización Mundial de la salud ha definido a la prematurez como cualquier Recién Nacido vivo antes de las 37 semanas de gestación o antes de los 260 días cumplidos; con un peso que varía entre 200 a 1500 gramos.

Es un problema de salud pública que afecta a más de 200,000 niños al año. Tiene un incidencia de 10% en niños nacidos vivos con una mortalidad de hasta 75% y secuelas manifiestas en discapacidad en un 50%.

Se tiene que tener presente que entre las metas en el manejo de estos pacientes se debe lograr un crecimiento similar al intrauterino acompañado, por supuesto, de un desarrollo neurológico y físico optimo a largo plazo. 

Estos puntos se deben recordar ya que es aún la meta de mucha gente cuando de tratar a estos pacientes se trata de únicamente una ganancia de peso rápida, siendo esta una meta que dista mucho de la recomendada y de sus inherentes precauciones. 

Se ha estudiado mucho la leche de las madres prematuras y se ha demostrado que su composición es distinta a la de las madres donantes con más de seis meses lactando, la variabilidad se da de acuerdo a la edad, dando características y cantidades diferentes dependiendo de la capacidad, madurez y metabolismo de acuerdo a la semana de gestación.

Por esto las estrategias a seguir en la alimentación de un prematuro son principalmente informar a la madre dela importancia de su leche para la salud y recuperación del niño; enseñar extracción manual, almacenamiento y conservación de la leche, desde y principalmente el primer día. Iniciar la nutrición enteral trófica con calostro. Y darle de comer al prematuro con la frecuencia que lo requiere.

Se debe alcanzar un crecimiento constante del prematuro con variaciones aceptables de 15 a 30 gramos al día pero con una tendencia a la alza.

La composición de la leche materna prematura no solo es distinta a la de madres lactantes con bebés a termino, también contrasta a las fórmulas diseñadas para neonatos prematuros. Ésto se desglosa en la tabla 1 .

    Tabla 1. Composición de la leche materna de madres con bebés  

                                  prematuros y de fórmulas para prematuros. 

Costos de la alimentación con fórmula

Las formulas antirreflujo fueron echas para evitar los trastornos digestivos como cólicos, estreñimiento y regurgitaciones del bebe.

Estas formulas tienen 3 modificaciones respecto a las leches normales:

1. Aumento de densidad: El aumento del espesor. Los espesantes más utilizados son almidón de arroz o de maíz, harina de algarrobo. En el caso de los bebés ya con reflujo gastroesofágico está contraindicado
2. Se les añade caseína.
3. Reducción de la cantidad de grasa.

Sin embargo es importante recordar que la leche materna es la mas apropiada para el bebé ya que esta echa biológicamente y especialmente para el lactante, naturalmente esta tiene la densidad, caseína y cantidad de grasa adecuada, se sabe que la grasa de la madre no interfiere en la que tenga la leche materna, inclusive todas las latas de formula traen consigo la leyenda "No sustituye la leche materna". 

Se ha comprobado que la leche materna ayuda a mejorar el desarrollo visual y cerebral, brinda  protección contra riesgo cardiovascular, promueve el crecimiento de lactobacillus, mejora la maduración local y sistémica del sistema inmune, aumenta el coeficiente intelectual en niños prematuros y amamantados, y disminuye la frecuencia y gravedad en enfermedades como asma, diabetes, leucemia e hipercolesterolemia.

Costos de la alimentación con formula 

Una lata de leche antirreflujo de 800gr para etapa 1 (que va de 0-6 meses) cuesta entre $250-$520 dependiendo la marca llegando incluso a costar $880 de marcas especiales, los primeros meses se deja a libre demanda el consumo de leche al bebé y consume al rededor de 3 onzas cada 3 horas, por lo que un bebé consume una lata por semana aproximadamente, tomando en cuenta el costo mas bajo de una lata una madre estaría gastando al rededor de $250 cada semana, en 2 meses gastaría al rededor de $2,250 lo que es un alto costo para la familia, este gasto podría utilizarse en otras necesidades del bebé si se decide amamantar.

Alimentación complementaria y destete

Una adecuada nutrición durante la infancia y niñez temprana es esencial para asegurar que los niños alcancen todo su potencial en relación al crecimiento, salud y desarrollo. La nutrición deficiente incrementa el riesgo de padecer enfermedades. 

La nutrición inapropiada puede, también, provocar obesidad en la niñez, la cual es un problema que se va incrementando en muchos países. La desnutrición durante los primeros dos años de vida es causa de desnutrición crónica, la cual provocará que el adulto no alcance su potencial para el crecimiento en talla y que sea varios centímetros más bajo.

Las recomendaciones de la OMS y el UNICEF para una alimentación infantil óptima, tal como se encuentran establecidas en la Estrategia Mundial son: 

• Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida (180 días)
• Iniciar la alimentación complementaria, adecuada y segura, a partir de los 6 meses de edad, manteniendo la lactancia materna hasta los dos años de edad o más. 

La alimentación complementaria o Ablactación, es un tema muy controversial, ya que hay muy diversas experiencias. En este tema se pretende describir los requerimientos que tiene el niño en su proceso de lactante, que aporta la leche materna y como se pueden cubrir las brechas nutricionales que se van abriendo conforme el niño crece.

A partir de los 6 meses de edad, las necesidades de energía y nutrientes del lactante comienzan a exceder lo aportado por la leche materna; entonces, la alimentación complementaria se vuelve necesaria para llenar las brechas de energía y de nutrientes. Si no se introducen alimentos complementarios a esta edad o administran de manera inapropiada, el crecimiento del lactante se puede ver afectado. 

El niño tiene tres etapas de desarrollo en su alimentación.

1. Periodo de lactancia exclusiva: Los primeros seis meses en los cuales no debe recibir agua, te y menos algún otro tipo de alimento. 
2. Periodo de transición: Es la etapa en la cual el bebé se va preparando para conocer saberes y consistencia de alimentos diferentes, ocurre entre los 5 y 8 meses 
3. Periodo adulto modificado. Es la etapa en la cual se entrena al lactante a recibir el alimento de la familia, desde luego más la leche materna.

¿Qué se debe valorar para introducir alimentos complementarios?

1. 
   Presencia de reflejos de alimentación: Succión, deglución, protrusión (desaparece entre 4 y 6 meses)
2. Presencia de movimientos de masticación (aparecen entre 5 y 9 meses)
3. Producción enzimática del páncreas, amilasa y lipasa (aparecen hasta los 6 meses)
4. Desarrollo neuromotor: El bebé ya debe permanecer sentado con un adecuado sostén cefálico, columna vertebral erguida y también debe ser capaz de pasar objetos de una mano a otra. 
   

Esquema de ablactación 

Algo que se debe fomentar mucho es que el niño se acostumbre a tomar agua, ya que una adecuada hidratación mejora los procesos cognitivos, provoca mejor estado de ánimo, mantiene regulación térmica, permite una mejor función cardiovascular.

¿Cómo se que es un buen alimento complementario?

• Es rico en energía, proteína y micronutrientes (particularmente hierro, zinc, calcio, vitamina A y folato)
• No es picante ni salado
• El niño puede comerlo con facilidad
• Es del gusto del niño 
• Está disponible localmente y es asequible

Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado

Destete

Es la suspensión definitiva de la lactancia materna, pero es importante llevarla a cabo gradualmente, debe ser una decisión madre e hijo y de preferencia después del segundo año de vida.

Se recomienda mantener la lactancia tanto tiempo como madre e hijo deseen. Cuando una mujer cree que ha llegado el momento de destetar, se aconseja no hacerlo bruscamente ni con engaños. 

La mejor estrategia es la del destete gradual, sin ofrecer ni negar el pecho, pudiendo negociar las condiciones con el niño (por ejemplo, sólo pecho en ciertos lugares o situaciones, o con una duración limitada de la toma). Durante la etapa del destete es importante ofrecer alternativas a la necesidad de contacto del niño, ya que la relación que se establece a través de la lactancia es un vínculo muy estrecho que debe ir reorientándose paulatinamente.

El destete se recomendará que sea gradual eliminando una toma cada 3 o 4 días. Si hubiera congestión mamaria, las compresas alivian el dolor provocado por ésta, así como la extracción manual del pecho.

¿Qué impacto tiene un destete súbito en la psique del niño?

Problemas de succión

Los bebés aprenden este proceso de succión dentro del útero de sus madres, al succionar y deglutir el líquido amniótico. Dicho aprendizaje se inicia a las 16 semanas de gestación, con la aparición del reflejo de deglución, y se completa más tarde, hacia las 20 semanas, con la aparición del reflejo de succión. La coordinación de ambos reflejos se produce a las 32 semanas de gestación, por lo que los niños prematuros que nazcan antes no tendrán la capacidad de alimentarse por sí mismos.

La coordinación de la succión y la deglución es necesaria para un buen funcionamiento de la lactancia, y la anatomía oral del bebé está diseñada para ello.

Pueden haber dificultades para succionar por múltiples causas, que se pueden clasificar en:

• Físicas-anatómicas
• Anquiloglosia: Lengua sujeta en exceso al suelo de la boca por un frenillo sublingual corto.
• Macroglosia: Lengua demasiado grande, que sale en parte de la boca incluso en reposo. Para el bebé puede ser complicado manejar la succión con esta lengua excesiva y puede tener que hacer un agarre superficial y doloroso.
• Retrognatia : mandíbula inferior retrasada en exceso.
• Paladar hendido y/o labio leporino. Estas son malformaciones congénitas que impiden la formación del vacío intra-oral imprescindible para succionar. Son un obstáculo evidente, pero no impiden la lactancia, que siempre se puede realizar con la ayuda necesaria, y que estos bebés especiales necesitan aun más para su correcto desarrollo que los que nacen sanos.
• Fisiológicas- funcionales
• Hipotonía: Bebés con bajo tono muscular, que realizan una escasa fuerza con la mandíbula y no consiguen que la succión sea efectiva.
• Hipertonía; Exceso de tono muscular, estos bebés se muestran sobre-estimulados, suelen ser inquietos, irritables y tienden a arquearse y a estar en tensión incluso cuando se alimentan. Pueden apretar demasiado el pezón, hacer daño o perder el agarre con frecuencia, al echar la cabeza hacia atrás.
• Por traumatismos
• Son relativamente comunes en casos de partos instrumentales o intervenidos, pueden haber marcas o heridas hechas con fórceps, espátulas o ventosas, que causan a los bebés dolor y dificultad en los movimientos normales de la boca.

Tipos de succión:

1. Nutritiva: Es la que utilizan para comer. Se trata de una succión profunda y rítmica que suele durar unos minutos y da paso a la succión no nutritiva, la que realizan hacia el final de la toma. 
2. No nutritiva: Es superficial y rápida, y no es raro oír decir que el bebé “está usando a la madre de chupete” cuando realiza este tipo de succión, aunque es el chupete el que quiere ser una imitación del pecho, no al revés. No hay que despreciar la succión no nutritiva, ni evitarla, puesto que mientras los bebés la realizan “practican”, por así decirlo, para la succión nutritiva.
3. Madura: Se caracteriza por un ciclo de 10 a 30 succiones sin pausas para respirar, puesto que el niño coordina a la perfección ambos procesos, succión-deglución y respiración. Una vez que el niño empieza a succionar, la lengua realiza movimientos peristálticos que desplazan el bolo de leche el esófago, momento en que se produce la deglución y el ciclo vuelve a empezar.
4. Inmadura: Se caracteriza por un ciclo de 3 a 5 succiones, seguido de una pausa de la misma duración en la que el bebé respira, ya que no es capaz de succionar y respirar al mismo tiempo de forma coordinada.
5. Correcta: Es aquella que permite al bebé alimentarse de forma óptima y eficaz sin dañar al pecho ni provocar ningún tipo de molestias a la madre. 
6. Incorrecta: Es aquella susceptible de causar problemas a la madre (dolor, infección, traumatismos) y al bebé (no gana peso e irritabilidad)
• Succión desorganizada: El bebé es capaz de agarrarse al pecho pero a menudo de forma ineficaz pudiendo causar dolor a la madre.
• Succión disfuncional: El bebé parece no saber qué hacer con la teta y es incapaz de prenderse por sí mismo.

Si quieres saber más acerca de las alteraciones en la succión y deglución de tu bebé, te recomendamos este video: https://www.youtube.com/watch?v=kBu_wcimGuI

En el siguiente video pueden ver cuando es necesario estimular la succión y algunos ejercicios como solución para una buena succión: https://www.youtube.com/watch?v=BxJ3wGgNX_A&t=117s

El niño que no aumenta de peso

 La mayor velocidad de crecimiento lineal y del aumento de peso se lleva a cabo en los primeros meses después del nacimiento, a la vez, diferentes órganos crecen a velocidades diferentes, como ejemplo el cerebro y la circunferencia cefálica que crecen principalmente los primeros dos años de vida.

Se podrá designar retraso de crecimiento si observamos que: 

1. El recién nacido continúa perdiendo peso después del 10º día de vida. 
2. No ha recuperado el peso del nacimiento a las dos semanas.
3. Está por debajo del percentil 10 de incremento del peso al mes de vida.

¿Cómo evaluar que la lactancia exclusiva es suficiente?

1. El bebé mama de 8 a 12 veces en 24 horas en base a libre demanda. 
2. Moja de 5 a 6 pañales en 24 horas.
3. De 4 a 10 evacuaciones en 24 horas.
4. Aspecto saludable del bebé, buen color, tono muscular adecuado, piel elástica, alerta, activo, sonríe y no es llorón.

¿Cuáles son las principales causas de la pérdida de peso en el lactante?

Es fundamental diferenciar dos situaciones bien distintas, cuyos casos extremos son:

• Lactante bien alimentado que gana poco peso: Los pechos tienen un buen funcionamiento (pechos llenos y con buena eyección), las tomas son frecuentes y largas, el bebé moja más de 5-6 pañales al día con una orina pálida y diluida, sus deposiciones son normales, está alerta y feliz y responde al entorno. 
• Lactante que está tomando poca leche y/o con retraso del crecimiento: el pecho está blando, la madre no se ha notado “la crecida”, las tomas son escasas y cortas (a veces están continuamente pegados al pecho y nunca parecen satisfechos), el bebé moja pocos pañales con orina fuerte, las deposiciones son escasas y está apático, con llanto débil. (Seguimiento estrecho por 24h)

Para esto también debemos de observar si el bebé tiene buen agarre del pecho, es decir, si se ocupa una buena técnica de lactancia, por lo que hay que verificar que:

• Posición correcta del bebé
• 
  Cabeza y cuerpo en línea recta
• La cara mira hacia el pecho; la nariz frente al pezón
• Madre y bebé muy juntos
• Apoyo a las nalgas, no sólo a la cabeza y el cuerpo
• Signos de buen agarre
• El mentón toca el pecho
• La boca está muy abierta
• Labios evertidos
• Mejillas redondas o aplanadas contra el pecho
• Más areola visible por encima de la boca
• El pecho se ve redondeado

Para poder verificar el peso de su bebé conforme a los percentiles según la OMS y la OPS se puede emplear las siguientes tablas:

Cuando acuda el médico debe haber la realización de una Historia Clínica y Exploración Física tanto de la madre como del bebé:

• Historia clínica: Hacer énfasis en todos los conceptos mencionados, antecedente en ambos padres en cuanto a constitución física y talla.
• Exploración física del bebé: Antropometría minuciosa, pesarlo sin pañal, desnudo, aspecto general, color de piel, reactividad, cómo responde a estímulos, exploración neurológica.
• Exploración física de mamá: Exploración de la glándula mamaria, es importante observar la técnica de una o más tomas de leche materna.

Después del análisis de la historia clínica se debe diferenciar entre dos situaciones clínicas: 

A. Bebé que no ha recuperado el peso de nacimiento, peso estático o descendente →Se requiere un diagnóstico y manejo específico. 

B. Bebé con ganancia de peso moderadamente lenta o muy lenta →Es necesaria una buena consultoría de lactancia materna, dar confianza, resolver dudas, reforzar técnica, agarre, postura, succión y deglución.

Control de peso bebé femenino. 

Acorde con la interpretación de percentiles de la OMS para longitud de niñas del nacimiento a 2 años.

A la evaluación de la bebé inició con un peso que se categoriza como emaciado y posteriormente a los 61 y 71 cm de longitud se logró una correción en el peso acorde a la longitud de la bebé.

¿Por qué las madres amamantan con biberón?

Razones de las madres :

Si bien todas las razones son validas, podemos trabajar en cambiar y resolver todas estas problemáticas y razones por las que las madres no amamantan. Un ejemplo de ello es enseñar a la madre la forma correcta y las posiciones papa amamantar, ya que el agarre del lactante es una parte muy importante, también es recomendable aprender la forma correcta para lograrlo y así evitar la principal razón por la que las madres no amamantan "El dolor". Otra problemática que nos reportan las madres es el no tener leche, muchas debido a que en vez de tener un parto natural, tuvieron cesárea, proceso que se ha demostrado que influye en gran medida en la producción de leche de la madre. Podemos resolver este problema con buena orientación e información para todas las madres, recordemos que lactancia materna trae enormes beneficios a los lactantes.

Aquí te presentamos la técnica adecuada y posiciones para amamantar. 

Técnica para amamantar

Posiciones para la lactancia